创新监管制度 智慧医保赋能

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江苏南京：多措并举守住市民“看病钱”

□南京日报/紫金山新闻记者王婕妤

医保基金是人民群众的“看病钱”，基金安全事关群众切身利益。近年来，在为企业与个人减负之余，南京多措并举，不断提升医保领域依法行政水平，切实保障人民群众生命健康权益，当好医保基金“守门人”。4月6日，南京市委市政府举办新闻发布会，围绕医保基金监管热点一一解读。

首创“负面清单”监管制度守好门

近年来，南京从监管、治理、宣教等多方面，一直努力做好医保基金监管工作，以更加规范使用基金。

建立常态化监管机制，我市重拳出击，组织多轮打击欺诈骗保专项治理行动，配合国家飞行检查工作，累计追回医保基金约6.4亿元，暂停和解除医保协议100余家。在综合治理方面，我市加强医保、卫健、市场监管、公安等多部门联防联动，共同做好监管工作。建立行纪衔接、行刑衔接机制，配合公安部门破获各类医保诈骗案件。

创新的监管制度，也成为南京的特色。“根据检查中的普发频发问题，首创‘负面清单’监管制度，已制定出台四期负面清单，强化事前提醒警示。南京市还制定出台《南京市定点医疗机构医保医师记分管理办法》，对医保医师实施记分、销分管理，引导医务人员当好医保基金‘守门人’。”南京市医保局副局长王善坤介绍。

智能监管可以提高效能。王善坤介绍，近年来，南京市完善医保智能审核稽核系统，实现结算费用智能审核全覆盖，“建设南京医用耗材阳光监管平台，实现医用耗材招采、配送、使用、支付、结算全流程监控。开发建设‘医保高铁’手机云平台，实时监控医保基金运行、医药企业资金结算等情况。”

此外，南京市每年组织开展医保基金监管集中宣传月活动，解读医保基金监管法律法规，引导全社会参与医保基金监管，开展规范个人使用医保基金专题宣传，提升广大市民维护医保基金安全的法制意识，通过强化宣教筑牢防线。

依托智慧医保赋能非现场监管

对于医保基金的日常监管，南京立查立办。采访中记者了解到，近期在监管中，发现部分定点医药机构违反诊疗规范超量开药、参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、甚至利用享受医保待遇的机会转卖药品从中谋利等违法违规情况。

“南京市医保局严厉查处，约谈了一批定点医药机构和参保人员，经调查核实暂停了部分参保人员医保卡联网结算，对涉事医疗机构将予以通报批评，责令整改；对超量开药的医保医师作记分处理，严重的将暂停医保医师服务资格。”王善坤表示，下一步，南京市医保局将进一步调查核实，在事实依据清楚的基础上，严格依法依规严肃处理。

据悉，今年，南京市医保局将围绕医保基金新情况加大新动作。“要持续加大基金监管力度，开展基金监管安全规范年行动，较真碰硬坚决打击‘三假’、违法违规使用医保基金的行为。围绕门诊医疗、DRG付费改革、互联网医院等重点，我市还将探索建立新的监管机制和办法。”王善坤介绍。

智慧医保在为市民带来便利的同时，也为监管赋能。王善坤表示：“今年我市将建立新的医保智能监管系统，优化智能审核稽核系统、视频监控系统和预警系统，依托智慧医保赋能非现场监管。此外，还将加强基金监管制度建设，梳理完善两定机构医保基金使用、失能保险等负面清单，建立长效机制；深入实施医保医师记分管理办法，加强事前事中监管，提升监管效能。”

个人合规使用医保基金同样重要

合规使用医保基金，同样离不开每一位市民的配合。为进一步加强我市医保基金监管，充分发挥社会监督力量，南京市医保局印发了2023年集中宣传月活动方案，在全市开展为期一个月的集中宣传月活动，加强警示宣传。

王善坤提醒广大市民，作为参保人，在合规使用医保基金方面也应该遵守相关规定，“广大参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，严禁参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品获取非法利益等违法行为。一旦发现上述行为，我们将作出责令改正、退回基金，并将处以2—5倍罚款、暂停其3—12个月医疗费用联网结算的行政处罚，情节严重的，将移送司法机关追究刑事责任。”